Capitolul I. Termeni si definitii

 

Accident: Eveniment brusc, intamplator, extern, produs independent de vointa Asiguratului, care prin actiunea asupra corpului, provoaca afectarea starii de sanatate a Asiguratului, independent de orice boala a Asiguratului.

Asigurat: Persoana fizica care locuieste in Romania si care este indreptatita sa primeasca Servicii Medicale cuprinse in Contractul de asigurare.

Asigurator: SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A., persoana juridica romana autorizata sa exercite activitati de asigurare de sanatate.

Boala: O stare anormala care afecteaza functiile organismului Asiguratului si care este diagnosticata de catre un medic autorizat.

Tulburare: Orice manifestare si/ sau simptom care indica o deteriorare a starii de sanatate.

Vatamare corporala: Orice deteriorare morfologica a unui organ, tesut, sistem sau a intregului organism.

Call Center: Serviciu prin care pot fi solicitate informatii cu privire la Contractul de asigurare si/sau Lista retelei de Furnizori de Servicii Medicale precum si prin care pot fi efectuate programari.

Catalogul prestatiilor: Servicii Medicale acoperite prin asigurare ce pot fi accesate de catre Asigurat in cadrul acoperirii alese prin Contractul de asigurare.

Caz de asigurare in derulare: Eveniment asigurat al carui inceput este deja stabilit sau care a inceput deja si nu s-a incheiat inca.

Cerere de asigurare: Document prin care Asiguratorul solicita informatii relevante care sunt importante pentru evaluarea riscului de preluat prin asigurare.

Contractant: Persoana fizica sau juridica care incheie Contractul de asigurare cu Asiguratorul si care se obliga fata de acesta la plata primelor de asigurare. In cazul persoanelor fizice, Contractantul poate fi in acelasi timp si Asigurat.

Contractul de asigurare: Totalitatea documentelor care stabilesc raportul dintre Asigurator, Contractant si Asigurat, precum si drepturile si obligatiile fiecaruia. Contractul de asigurare este format din: Cererea de asigurare, Polita de asigurare, Conditiile generale de asigurare, Conditiile de asigurare ale Produsului, Catalogul prestatiilor, lista Retelei de Furnizori de Servicii Medicale si, dupa caz, alte clauze speciale convenite intre parti.

Diagnosticare: Servicii Medicale intreprinse de Furnizorul de Servicii Medicale utilizate in scopul examinarii medicale a Asiguratului.

Evaluarea riscului de preluat: Procedura prin care Asiguratorul verifica daca, si dupa caz, in ce conditii va asigura viitorul Asigurat. Vor fi luate in considerare, in mod special, printre altele, varsta, ocupatia si starea sanatatii Asiguratului. In afara informatiilor furnizate de catre Contractant si de catre Asigurat in Cererea de asigurare, Asiguratorul poate solicita informatii suplimentare si documente medicale de la Asigurat, medici si/sau institutii medicale.

Conditie medicala preexistenta: orice Boala, Tulburare sau Vatamare corporala existenta la data intrarii in asigurare.

Eveniment asigurat: Servicii Medicale furnizate ca urmare a unei Boli, Tulburari, Vatamari corporale sau a unui Accident pe durata valabilitatii Contractului de asigurare, sau Servicii Medicale in legatura cu sarcina si/ sau nasterea, Control Anual Preventiv, in masura in care Produsul de asigurare prevede astfel de Servicii Medicale specifice.

Furnizor de Servicii Medicale: Medic, personal medical si/sau institutie medicala care sunt autorizate si licentiate de autoritatile competente sa presteze Servicii Medicale conform nivelului universal de cunoastere medicala si care actioneaza in limitele autorizatiei primite.

Reteaua Furnizorilor de Servicii Medicale: Furnizor de Servicii Medicale care colaboreaza cu Asiguratorul in vederea decontarii directe a Serviciilor Medicale. 

Intermediar: Persoana fizica sau juridica care intermediaza Contractul de asigurare intre Contractant si Asigurator.

Inceputul asigurarii: Data mentionata in Polita de asigurare de la care Contractantul are obligatia de plata a primei de asigurare si de la care incepe Contractul de asigurare.

Sfarsitul asigurarii: Data mentionata in Polita de asigurare de la care inceteaza Contractul de asigurare si acoperirea prin asigurare.

Luna de asigurare: Intervalul de timp scurs intre ziua Inceputului asigurarii aferente lunii curente si ziua anterioara Inceputului asigurarii din luna urmatoare.

An de asigurare: 12 luni de asigurare consecutive de la Inceputul asigurarii.

Tratament: Toate Serviciile Medicale utilizate in scopul evaluarii, diagnosticarii si/ sau tratarii unei Boli, Tulburari, Vatamari corporale sau consecintelor unui accident. 

Inceputul Tratamentului: Momentul la care se efectueaza pentru prima data Serviciile Medicale ca urmare a unei Boli, Tulburari, Vatamari corporale.

Incheierea Contractului de asigurare: Data la care ambele parti au agreeat Contractul de asigurare.

Medicina experimentala: Servicii Medicale care nu sunt incluse in practicile general acceptate si utilizate in medicina, care nu sunt predate in cadrul universitatilor de medicina sau altor institutii de invatamant, care asteapta aprobarea oficiala de la autoritatile statului sau sunt in faza de testare.

Perioada de asteptare: Perioada de la Inceputul asigurarii in care exista obligatia platii primelor de asigurare dar in care Asiguratorul nu acopera Evenimentul asigurat si nici nu plateste Servicii Medicale.

Produs de asigurare: Servicii Medicale predefinite (vezi Catalogul prestatiilor) acoperite prin asigurare ca urmare a unui Eveniment asigurat in limitele mentionate in Contractul de asigurare.

Polita de asigurare: Document scris, emis de catre Asigurator, care probeaza incheierea Contractului de asigurare intre Contractant si Asigurator. Polita va fi transmisa Contractantului impreuna cu Conditiile generale de asigurare, Conditiile de asigurare ale Produsului, Catalogul prestatiilor, lista Retelei Furnizorilor de Servicii Medicale si, dupa caz, alte clauze speciale convenite intre parti.

Conditii de asigurare ale Produsului: Document scris, parte integranta a Contractului de asigurare, care completeaza,  clarifica sau modifica Conditiile generale de asigurare.

Prima de asigurare: Suma pe care Contractantul trebuie sa o plateasca Asiguratorului pentru o anumita perioada de timp pentru acoperirea prin asigurare si a carei valoare este specificata in Contractul de asigurare. 

Servicii Medicale in regim ambulatoriu: Servicii Medicale, necesare din punct de vedere medical pentru tratarea Bolilor, Tulburarilor si Vatamarilor corporale si care nu sunt efectuate in timpul spitalizarii Asiguratului.

Spital: Institutie medicala autorizata de autoritatile competente si licentiata sa efectueze Servicii Medicale conform nivelului universal de cunoastere medicala si care actioneaza in limitele autorizatiei primite. 

Servicii Medicale incluse in regim de spitalizare: Servicii Medicale necesare din punct de vedere medical pentru tratarea Bolilor, Tulburarilor si Vatamarilor corporale, si care sunt efectuate pe durata spitalizarii Asiguratului.

Spitalizare: Perioada in care Asiguratul a beneficiat de un Serviciu Medical in Spital. Este perioada dintre data internarii si data externarii, asa cum este mentionata in Biletul de iesire din Spital si in dosarul medical personal.

Tratament paliativ: Orice tip de ingrijire medicala sau Tratament administrat care se adreseaza in special diminuarii simptomelor unei boli si mai putin opririi evolutiei acesteia, intarzierii aparitiei sau recaderii, vindecarii acesteia. Scopul acestui Tratament este prevenirea si alinarea suferintei precum si imbunatatirea calitatii vietii in cazul bolilor severe, complexe.  

Tratament profilactic: Orice Tratament aplicat in scopul mentinerii starii de sanatate si/sau prevenirii aparitiei si raspandirii bolii. 

Tratament necesar din punct de vedere medical: Un Tratament este necesar din punct de vedere medical, daca conform rezultatelor obiective ale examenelor medicale si conform cunostintelor stiintifice generale la momentul efectuarii Serviciului Medical, este argumentata desfasurarea sa. Asiguratorul este indreptatit sa analizeze si sa stabileasca (conform nivelului universal de cunoastere medicala) daca Tratamentul este necesar din punct de vedere medical. 

Acoperirea prin asigurare: protectia acordata de Asigurator prin Contractul de asigurare.

 

Capitolul II. Reglementari generale

 

Articolul 1. Obiectul Contractului de asigurare

(1) Prin Contractul de asigurare Contractantul se obliga sa plateasca o prima de asigurare Asiguratorului, iar acesta se obliga ca, la producerea unui Eveniment asigurat, sa plateasca Furnizorului de Servicii Medicale (cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului), in conditiile prezentului Contract de asigurare, Serviciile Medicale efectiv prestate Asiguratului si cuprinse in Produsul de asigurare.

Articolul 2. Obiectul si intinderea acoperirii prin asigurare

(1) Asiguratorul ofera acoperire prin asigurare numai pentru costurile Tratamentelor necesare din punct de vedere medical ca urmare a unei Boli, Tulburari sau Vatamari corporale, in limitele mentionate in Contractul de asigurare.

(2) Intinderea acoperirii prin asigurare reiese din Polita de asigurare, Conditiile generale de asigurare, Conditiile de asigurare ale Produsului, Catalogul prestatiilor, clauze speciale si intelegeri scrise agreate intre parti.

Articolul 3. Teritorialitatea

(1) Acoperirea prin asigurare se limiteaza la Serviciile Medicale efectuate pe teritoriul Romaniei, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

 

Capitolul III. Reglementari premergatoare incheierii Contractului

 

Articolul 4. Obligatiile Contractantului

(1)   Inainte de incheierea Contractului de asigurare Asiguratorul evalueaza riscul de preluat. In acest sens Contractantul completeaza Cererea de asigurare. Contractantul trebuie sa declare in Cererea de asigurare toate circumstantele care ii sunt cunoscute si care sunt sau pot fi esentiale pentru incheierea Contractului. In mod special el trebuie sa se asigure ca raspunsurile la intrebarile cu privire la starea de sanatate a viitorului Asigurat sunt corecte si complete. In situatia in care Contractantul are un dubiu cu privire la relevanta unei anumite informatii/ imprejurari, acesta se obliga sa o comunice Asiguratorului care va aprecia relevanta ei.

(2)   Obligatiile descrise la alineatul (1) sunt valabile si pentru intervalul de timp dintre completarea cererii de asigurare si emiterea Politei. In cazul aparitiei unor modificari fata de datele mentionate in Cererea de asigurare, Contractantul este obligat sa notifice Asiguratorul in scris, in aceeasi zi, cu privire la aceste schimbari.

(3)   In cazul in care Contractantul nu indeplineste oricare din obligatiile prevazute la alineatele (1) si/sau (2), Asiguratorul are dreptul ca, in termen de 45 zile calendaristice de la confirmarea acestei incalcari, sa rezilieze Contractul de asigurare printr-o notificare de incetare a Contractului fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, sau sa-i propuna Contractantului o noua oferta pentru continuarea Contractului de asigurare in baza unor conditii de asigurare modificate.

In cazul acceptarii ofertei de continuare a Contractului si in cazul in care toate conditiile mentionate in oferta sunt indeplinite, Contractul de asigurare poate continua in conditiile mentionate in oferta.

In cazul neacceptarii ofertei de continuare a Contractului in termen de 14 zile calendaristice de la data expedierii ei, Contractul de asigurare este reziliat de la data trimiterii ofertei fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei.

(4)   Dreptul Asiguratorului de a rezilia Contractul de asigurare este exclus daca circumstantele, care nu s-au aratat sau nu s-au indicat corect si/sau in mod complet, nu ar fi avut nicio influenta asupra deciziei Asiguratorului de a incheia Contractul de asigurare in conditiile initial stabilite.

(5)   In cazul in care Asiguratorul reziliaza Contractul de asigurare conform alineatului (3), obligatia sa de acoperire a Serviciilor Medicale prin asigurare inceteaza in acelasi timp. In cazul in care circumstantele care nu s-au aratat sau nu s-au indicat corect si/sau in mod complet de catre Contractant conform alineatelor (1) si/sau (2) influenteaza producerea Evenimentului asigurat si/sau acoperirea prin asigurare, Asiguratorul are dreptul de a nu efectua plata Serviciilor Medicale asigurate.

(6)   Alineatul (5) este valabil in mod corespunzator daca Asiguratorul ii propune Contractantului o oferta pentru continuarea Contractului de asigurare in conditii modificate. In acest caz, Asiguratorul poate participa voluntar la cheltuielile survenite.

In cazul in care noua oferta de asigurare este acceptata si Contractantul este de acord cu plata voluntara a Asiguratorului pentru Serviciile Medicale necuvenite, Contractantul are obligatia platii pentru restul sumei in termen de 14 zile calendaristice de la data acceptarii noii oferte de asigurare. In caz contrar, Asiguratul nu este indreptatit sa beneficieze de Servicii Medicale in baza Contractului de asigurare, indiferent daca prima de asigurare a fost sau nu achitata la zi.

(7)   Obligatiile Contractantului descrise in alineatele de mai sus sunt valabile si pentru persoanele care vor fi asigurate, in masura in care se refera la persoana lor si/sau la copiii lor.

 

Capitolul IV. Reglementari pe durata perioadei de valabilitate a Contractului

 

Articolul 5. Incheierea Contractului de asigurare

(1)   Contractul de asigurare se incheie la data emiterii Politei de asigurare.

(2)   In cazul in care datele cuprinse in Polita de asigurare nu coincid cu cele ale cererii de asigurare (acoperirea prin asigurare, Asiguratii, valoarea primei de asigurare) si/sau sunt mentionate clauze speciale, Asiguratorul se obliga sa anunte in scris Contractantul cu privire la aceste modificari in cadrul Politei de asigurare.

(3)   Contractantul poate sa denunte Contractul fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei printr-o notificare scrisa adresata Asiguratorului in termen de 20 zile calendaristice de la primirea Politei de asigurare, in masura in care modificarile survenite fata de Cererea de asigurare nu au fost stabilite de comun acord de catre parti pe durata evaluarii cererii de asigurare. Contractul de asigurare denuntat se considera desfiintat retroactiv, incepand cu data incheierii lui. In cazul in care Contractantul nu il denunta in intervalul de timp mai sus mentionat, Contractul de asigurare va fi valabil in termenii stabiliti prin Polita.

(4)   In cazul in care Asiguratorul nu isi va indeplini obligatia sa de atentionare conform alineatului (2), continutul Contractului va fi determinat conform continutului Cererii de asigurare.

(5)   Varsta maxima de acceptare a unei persoane in calitate de Asigurat este de 60 ani, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului. Stabilirea varstei se determina ca fiind varsta implinita a Asiguratului la data Inceputului asigurarii.

(6)   Persoanele pana la implinirea varstei de 18 ani pot fi Asigurati numai daca cel putin un parinte are calitatea de Asigurat si instituit ca si Contractant, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului. Acoperirea prin asigurare a minorului nu poate fi incheiata pentru un Produs de asigurare mai cuprinzator decat cel al unui parinte, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

Articolul 6. Inceperea acoperirii prin asigurare

(1)   Acoperirea prin asigurare incepe la data mentionata in Polita de asigurare (Inceputul asigurarii), insa nu inainte de data incheierii Contractului de asigurare (emiterea Politei) si nu inainte de terminarea perioadelor de asteptare. In cazul modificarilor intervenite pe durata derularii Contractului, acoperirea suplimentara se va aplica de la data modificarilor convenite.

(2)   Pentru Serviciile Medicale efectuate inainte de inceperea acoperirii prin asigurare sau pentru Servicii Medicale efectuate dupa Sfarsitul asigurarii, Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la acoperirea acestora.

Articolul 7. Perioada de asteptare

(1)   Perioada de asteptare intra in vigoare in prima zi de la Inceputul asigurarii si este aplicabila fiecarui Asigurat.

(2)   Perioada de asteptare este de 4 luni pentru Servicii Medicale in regim de spitalizare.

(3)   Perioada de asteptare este de 10 luni pentru Servicii Medicale in legatura cu nasterea.

(4)   In cazul Serviciilor Medicale in regim ambulatoriu nu se aplica perioada de asteptare.

(5)   In cazul Serviciilor Medicale incluse in regim de spitalizare ca urmare a unor accidente, perioada de asteptare nu se aplica.

(6)   In situatia in care Asiguratul a beneficiat in trecut neintrerupt de un Produs de asigurare oferit de catre Asigurator, Produs care a inclus Servicii Medicale in regim de spitalizare sau Servicii Medicale in legatura cu nasterea, perioada de asteptare deja consumata va fi dedusa din durata maxima a acesteia de 4, respectiv 10 luni. Perioada de asteptare ramasa, daca este cazul, va fi perioada de asteptare valabila pentru perioada de asigurare curenta.

Articolul 8. Durata Contractului de asigurare

(1)   Durata Contractului de asigurare este mentionata in Polita de asigurare. 

Articolul 9. Calculul primelor de asigurare

(1)   Prima de asigurare se stabileste dupa evaluarea riscului si depinde, in mod special, printre altele, de urmatorii factori:

- Produsul de asigurare;

- Varsta Asiguratului;

- Frecventa de plata a primelor de asigurare;

- Starea de sanatate a Asiguratului in momentul incheierii Contractului.

(2)   In cazul Contractelor de asigurare cu o durata mai mare de un an de zile, prima de asigurare depinde si de cresterea preturilor Serviciilor Medicale. Asiguratorul poate ajusta cuantumul primei de asigurare utilizand in acest sens indicatorul publicat de INS (Institutul Roman de Statistica) pentru inflatia aferenta Serviciilor Medicale, indicator care este utilizat in calcularea indicelui pretului de consum (IPC), la care se poate adauga pana la maxim 10%. In acelasi mod poate fi ajustata coplata, daca aceasta este aplicabila. 

Asiguratorul va informa Contractantul cu cel putin 4 saptamani inainte de Sfarsitul asigurarii cu privire la ajustarea primei de asigurare. Aceasta informare va contine noua valoare a primei de asigurare. In cazul in care Contractantul nu este de acord cu ajustarea primei de asigurare, poate rezilia Contractul in termen de o saptamana de la data primirii notificarii de la Asigurator, incetarea Contractului urmand a se aplica incepand cu data ulterioara celei pana la care prima de asigurare anterioara notificarii este aplicabila. 

In cazul in care Contractantul nu transmite o notificare de reziliere a Contractului, se va considera ca acesta a luat la cunostinta si a acceptat modificarea primei de asigurare si implicit a Contractului de asigurare.

Pe parcusul Anului de asigurare nu sunt posibile ajustari ale primei de asigurare, cu exceptia situatiilor in care Contractantul/ Asiguratul si-au incalcat obligatiile mentionate in Articolul 4, alineatele (1) si (2).

Articolul 10. Plata primelor de asigurare

(1)   Prima de asigurare este anuala si se calculeaza din momentul Inceputului asigurarii. Prima de asigurare trebuie platita pana la Sfarsitul asigurarii. In situatia in care parti ale Contractului de asigurare inceteaza pe parcursul derularii lui din orice motiv prima de asigurare trebuie platita pana la sfarsitul partii de Contract. 

(2)   Frecventa de plata a primelor de asigurare pentru un an Contractual poate fi anuala, semestriala, trimestriala sau lunara in functie de optiunea Contractantului. 

(3)   Plata primelor de asigurare se efectueaza prin virament bancar in contul Asiguratorului, cont bancar specificat in Contractul de asigurare.

(4)   Prima de asigurare (sau prima initiala in cazul platii in rate mai mici de un an) trebuie platita la data completarii Cererii de asigurare. Daca in urma evaluarii riscului de catre Asigurator, prima rezultata este mai mare decat cea incasata la semnarea Cererii de asigurare, Contractantul trebuie sa achite aceasta diferenta in termen de 14 zile calendaristice de la data la care Asiguratorul notifica Contractantul cu privire la acest lucru. In cazul in care aceasta diferenta nu este achitata in termen de 14 zile calendaristice, prima de asigurare platita la semnarea Cererii de asigurare va fi returnata, iar acoperirea prin asigurare nu va incepe. In cazul in care Asiguratorul refuza acoperirea prin asigurare sau Contractantul refuza prima marita, acoperirea prin asigurare nu va incepe, iar prima de asigurare platita la semnarea Cererii de asigurare va fi returnata.

(5)   In cazul platii primelor cu o frecventa mai mica de un an, primele urmatoare sunt scadente la datele mentionate in Contractul de asigurare.

(6)   Obligatia de plata a primelor ii revine Contractantului.

(7)   Atat timp cat Contractantul nu a platit integral prima anuala sau prima initiala de asigurare, Asiguratul nu poate formula pretentii asupra Serviciilor Medicale prin asigurare.

(8)   Daca Contractantul nu achita prima ulterioara in termen de doua saptamani de la data scadentei, acoperirea prin asigurare inceteaza in a 15-a zi de la data scadentei. Totusi, daca Contractantul achita in decursul urmatoarelor doua saptamani prima ulterioara, acesta are dreptul sa emita pretentii privind plata Serviciilor Medicale prin asigurare incepand cu data inregistrarii in contul Asiguratorului a respectivei prime de asigurare. In cazul unor Evenimente asigurate care s-au produs intre a 15-a zi de la data scadentei si momentul platii primei de asigurare, Serviciile Medicale aferente acestora, inclusiv consecintele lor, nu sunt acoperite prin asigurare, indiferent de momentul prestarii lor.

(9)   Daca Contractantul nu achita prima ulterioara in decursul a sase saptamani de la data scadentei, prin derogare de la alineatul (8), Asiguratorul reziliaza Contractul de plin drept, fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, retroactiv, din ziua pana la care prima a fost platita.

In acelasi moment inceteaza si obligatia sa cu privire la plata Serviciilor Medicale.

(10)   In conformitate cu prevederile alineatului (8) de mai sus, in cazul in care Asiguratorul a achitat orice Servicii Medicale pentru Evenimente asigurate ce au avut loc dupa ultima zi pentru care prima de asigurare a fost platita, Asiguratorul are dreptul de a solicita Contractantului returnarea contravalorii Serviciilor Medicale achitate. Contractantul trebuie sa plateasca suma datorata in termen de 14 zile de la data la care primeste o notificare privind cuantumul acesteia.

Articolul 11. Intinderea obligatiei de acoperire prin asigurare

(1) Acoperirea prin asigurare cu privire la costurile cu Serviciile Medicale se acorda pentru Tratamente necesare din punct de vedere medical ca urmare a unei Boli, Tulburari, Vatamari corporale sau ca urmare a unui accident. 

Pentru Tratamente necesare din punct de vedere medical in legatura cu sarcina si/sau nasterea, exista, de asemenea, acoperire prin asigurare, in masura si in limitele Produsului de asigurare ales.

Asiguratorul are dreptul de a analiza si stabili conform nivelului universal de cunoastere medicala daca un Tratament este necesar din punct de vedere medical.

Sarcina probei necesitatii medicale a unui Tratament este a Contractantului/ Asiguratului.

Articolul 12. Limitele de raspundere ale Asiguratorului/Excluderi

Obligatia Asiguratorului de a acoperi Servicii Medicale ca urmare a unui Eveniment asigurat este limitata. Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la decontarea Serviciilor Medicale pentru:

a)   Urmarile evenimentelor de razboi sau asemanatoare razboiului, participarea la serviciul militar inclusiv la misiuni militare de pace in afara Romaniei;

b)   Consecintele atacurilor teroriste, a tulburarilor, a revoltelor, razmeritelor sau a circumstantelor exceptionale;

c)   Consecintele radiatiilor nucleare, ale fuziunii, fisiunii si accelerarii particulelor;

d)   Consecintele actiunilor intentionate (premeditate) ale persoanelor Asigurate;

e)   Obtinerea prin mijloace frauduloase a platilor asigurarii, respectiv inducerea in eroare intentionata a Asiguratorului;

f)   Savarsirea, incercarea savarsirii, precum si participarea Asiguratului la savarsirea unei fapte penale prevazute de lege;

g)   Consecintele consumului de alcool, droguri, alte substante toxice, precum si a metodelor de dezintoxicare, inclusiv urmarile acestora;

h)   Medicina experimentala, inclusiv urmarile acesteia;

i)   Participarea ca subiect la studii medicale, chimice, cercetari stiintifice legate de sanatate chiar daca nu sunt declarate astfel, inclusiv urmarile acestora;

j)   Autotratare/automedicatie, inclusiv urmarile acesteia;

k)   Servicii Medicale care nu sunt necesare din punct de vedere medical;

l)   Servicii Medicale care sunt consecintele unui Tratament prescris si neurmat de catre un Asigurat;

m)   Servicii Medicale efectuate Asiguratului de catre soti, parinti sau copii;

n)   Servicii Medicale efectuate Asiguratului de catre o persoana care nu este licentiata sa practice medicina;

o)   Tentative de sinucidere, inclusiv urmarile acestora;

p)   Proteze, dispozitive medicale implantabile sau terapeutic active  ale corpului existente in momentul incheierii Contractului, inclusiv inlocuirea lor si urmarile lor secundare/ imbolnavirile secundare;

q)   Servicii Medicale de chirurgie estetica sau orice Tratament efectuat din motive estetice, inclusiv urmarile lor;

r)   Servicii Medicale pentru dorinta de a avea copii/fertilitate,  in vederea investigarii sterilitatii, contraceptie, avort voluntar, inclusiv urmarile acestora;

s)   schimbarile sexului, inclusiv urmarile acestora;

t)   tuberculoza, infectia HIV, SIDA, inclusiv urmarile acestora directe sau indirecte;

u)   imbolnavirile mintale, psihice, psihiatrice si tulburarile de comportament, inclusiv urmarile acestora, Serviciile Medicale psihologice, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului;

v)   Servicii Medicale medico-dentare, inclusiv urmarile acestora, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului;

w)   emiterea oricaror documente medicale care nu sunt destinate diagnosticarii/ tratarii unei Boli, Tulburari si/sau Vatamari corporale;

x)   epidemiilor, pandemiilor recunoscute de catre autoritatile competente;

y)   spitalizarea in cadrul urmatoarelor institutii medicale: spitalele de geriatrie si gerontologie, azilele de batrani, casele de odihna, centrele de recuperare, reabilitare sau balneo-climaterice sau centrele de tratament kinetoterapeutic, sectiile de recuperare medicala ale spitalelor clinice, institutiile destinate tratarii bolilor psihice, inclusiv sectiile de psihiatrie ale spitalelor, institutiile a caror destinatie specifica este ingrijirea si tratarea dependentelor, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului;

z)   Servicii Medicale in legatura cu Tratamentele paliative si/sau profilactice, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului;

aa)   Servicii Medicale efectuate si recomandate de catre un medic de medicina muncii;

bb)   dispozitive medicale utilizate sau recomandate in timpul spitalizarii, dispozitive medicale, medicamente sau substante utilizate sau recomandate pe durata efectuarii Serviciilor Medicale in regim ambulatoriu (cu exceptia substantei de contrast aferenta investigatiilor), cu exceptia situatiilor in care se specifica altfel in contractul de asigurare;

Asiguratorul isi rezerva dreptul de a limita accesul la servicii medicale in cazul modificarii tehnologiei medicale fata de cea disponibila la emiterea contractului de asigurare.

Articolul 13. Call Center

(1)   La dispozitia Asiguratilor va fi pus un serviciu care serveste pentru programare si informare. Orice Serviciu Medical prestat de catre unul dintre Furnizorii de Servicii Medicale mentionat in Lista Retelei de furnizori de Servicii Medicale va fi programat numai prin intermediul Call Center-ului, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

(2)   Prin intermediul Call Center-ului nu se acorda sfaturi medicale. Asiguratorul nu poate fi raspunzator pentru orice declaratie a Call Center-ului care poate fi interpretata de catre Asigurat ca fiind sfat medical.

(3)   Asiguratii pot obtine de la Call Center informatii exacte despre Furnizorii de Servicii Medicale cu care colaboreaza Asiguratorul.

Articolul 14. Producerea Evenimentului asigurat, plata Serviciilor Medicale

(1)   Contractantul va avea acces la o Lista a Retelei de Furnizori de Servicii Medicale cu care Asiguratorul a incheiat un Contract de colaborare. Acoperirea prin asigurare este valabila numai daca Serviciile Medicale sunt oferite de acesti Furnizori agreati, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

(2)   Lista Retelei de Furnizori de Servicii Medicale se poate modifica oricand pe durata perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare. Asiguratii se pot informa oricand la Call Center despre Furnizorii de Servicii Medicale disponibili. Lista actualizata va fi publicata pe internet, la adresa Asiguratorului, accesand sectiunea www.signal-iduna.ro/harta-clinici-mediqa-net. Anumiti medici sau Servicii Medicale pot sa nu fie disponibili/ disponibile pentru decontarea directa a Serviciilor Medicale in cadrul Retelei de Furnizori de Servicii Medicale.

(3)   Asiguratii pot beneficia de serviciile Furnizorilor de Servicii Medicale cu care Asiguratorul are incheiat un Contract de colaborare de pe intreg teritoriul tarii pentru aceste servicii, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

(4)   Contractantul primeste Ghidul Asiguratului ce curpinde o detaliere a prestatiilor medicale cuprinse in Produsul sau de asigurare.

(5)   Decontarea Serviciilor Medicale se face direct intre Furnizorul de Servicii Medicale si Asigurator, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului. In cazul in care s-au efectuat Servicii Medicale care nu sunt cuprinse in Produsul de asigurare, Furnizorul de Servicii Medicale va face decontarea acestora direct cu Asiguratul/pacientul. In cazul in care Asiguratorul a achitat deja Furnizorului de Servicii Medicale Serviciile Medicale care sunt mentionate in Catalogul prestatiilor medicale dar nu sunt acoperite, Contractantul/Asiguratul este obligat sa restituie Asiguratorului contravaloarea acestora in termen de 14 zile calendaristice de la data notificarii impreuna cu orice daune/pierderi suferite de catre Asigurator ca urmare a acestor Servicii Medicale. In cazul in care Contractantul nu restituie suma datorata in termen de 14 zile calendaristice, Asiguratorul poate rezilia Contractul de asigurare sau partea Contractului aferenta Asiguratului fara nicio formalitate prealabila si fara interventia instantelor de judecata.

(6)   Serviciile Medicale necesita o aprobare anterioara a Asiguratorului; ele trebuie solicitate de catre Contractant sau de catre Asigurat la Call Center, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului. In cazul in care Contractantul si/sau Asiguratul nu respecta aceste obligatii, Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la decontarea Serviciilor Medicale. Aprobarea anterioara a Asiguratorului nu exonereaza Contractantul/ Asiguratul de obligatia sa de returnare a costului Serviciilor Medicale neacoperite prin asigurare in cazul incalcarii obligatiilor mentionate in Contractul de asigurare.

(7)   Contractantul si Asiguratul sunt obligati sa furnizeze, la solicitarea Asiguratorului, orice  informatie si documente necesare in vederea evaluarii Evenimentului asigurat, starii de sanatate sau a obligatiei de plata a Asiguratorului si a cuantumului sumei de plata. La cererea Asiguratorului, Asiguratul este obligat sa se supuna unei consultatii efectuate de catre un medic desemnat de catre Asigurator si pe cheltuiala acestuia din urma. In cazul in care Contractantul si/sau Asiguratul nu vor onora aceste obligatii, Asiguratorul nu poate fi obligat la plata Serviciilor Medicale. In cazul in care Asiguratorul a achitat deja Furnizorului de Servicii Medicale Serviciile Medicale neacoperite prin asigurare, Contractantul/Asiguratul este obligat sa restituie Asiguratorului contravaloarea acestora in termen de 14 zile calendaristice de la data la care Asiguratorul notifica Contractantul cu privire la cuantumul acestora. In cazul in care Contractantul nu restituie suma datorata in termen de 14 zile calendaristice, Asiguratorul poate rezilia Contractul de asigurare sau partea Contractului aferenta Asiguratului fara nicio formalitate prealabila si fara interventia instantelor de judecata.

(8)   Asiguratorul este indreptatit sa solicite medicilor, personalului medical si/ sau institutiilor medicale documente medicale cu privire la starea de sanatate a Asiguratului si toate datele medicale referitoare la Evenimentul asigurat in scopul evaluarii obligatiei sale de plata.

(9)   Pe parcursul analizei unei solicitari de la un Asigurat, in scopul stabilirii acoperirii acestuia de catre Produsul de asigurare (conditie preexistenta si/sau investigarea necesitatii medicale), Asiguratorul are dreptul de a suspenda acoperirea prin asigurare pentru orice Servicii Medicale care au legatura cu respectiva solicitare. 

(10)   Contractantul si/sau Asiguratul va primi raspunsul (acceptul sau refuzul) privind acoperirea unui Serviciu Medical, ca regula, in maxim doua zile lucratoare de la data solicitarii acestuia, prin intermediul Call Center-ului. In cazul in care vor fi necesare documente si/ sau un consult medical al Asiguratului, acestea vor fi solicitate si/sau determinate in cursul acestor doua zile. In acest caz Contractantul si/ sau Asiguratul vor primi un raspuns (acceptul sau refuzul) in ceea ce priveste acoperirea Serviciilor Medicale in termen de doua zile lucratoare, ca regula, de la data la care documentele solicitate complete si corecte au fost primite de catre Asigurator. Asiguratorul comunica aceasta hotarare Contractantului/ Asiguratului/ familiei Asiguratului prin intermediul Call Center-ului, ca regula, in termenul de doua zile mentionat mai sus. 

(11)   Asiguratorul va efectua programarea Serviciilor Medicale in cel mai scurt timp posibil din momentul aprobarii, in conformitate cu prevederile Conditiilor de asigurare ale Produsului. Programarea serviciilor medicale va fi facuta in limitele orarului si conform disponibilitatii serviciilor medicale contractate in cadrul Furnizorilor de Servicii Medicale, totodata si in conformitate cu preferintele Asiguratului. Disponibilitatea serviciilor medicale dar si a medicilor ce le efectueaza in reteaua Mediqa Net este limitata la lista de servicii medicale contractate cu Furnizorii de Servicii Medicale. Informatii privind disponibilitatea serviciilor medicale solicitate pot fi obtinute sunand la Call Center.

(12)   Asiguratul trebuie sa prezinte Furnizorului de Servicii Medicale inainte de efectuarea oricarui Serviciu Medical actul sau de identitate si sa specifice statutul sau de asigurat Signal Iduna Asigurare Reasigurare S.A.

(13)   In cazul in care Asiguratul nu poate respecta programarea pentru Servicii Medicale stabilita de catre Asigurator, aceasta trebuie anulata la Call Center cu cel putin 24 de ore inainte de data acesteia. In caz contrar, Contractantul va suporta eventualele cheltuieli survenite. Raspunderea Contractantului pentru aceste cheltuieli nu va putea fi antrenata daca Asiguratul nu onoreaza programarea din motive independente de vointa sa.

(14)   La cerere, Asiguratul poate avea acces la documentele medicale detinute de catre Asigurator pentru Serviciile Medicale incluse in Produsul de asigurare. De asemenea, tot la cerere, pot fi furnizate, daca acest lucru nu contravine drepturilor unor terte parti, copii ale actelor care servesc pentru stabilirea obligatiei de plata, a motivului si a valorii acesteia.

(15)   Acoperirea prin asigurare inceteaza - si pentru Cazurile de asigurare in derulare - odata cu incetarea Contractului de asigurare (respectiv a partii de Contract a Asiguratului), cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

(16)   Asiguratul trebuie sa actioneze, dupa posibilitati, pentru diminuarea daunei si sa se abtina de la savarsirea oricaror actiuni care sunt considerate un impediment in procesul de insanatosire.

(17)   In cazul in care Contractantul (Asiguratul) nu este de acord cu refuzul acoperirii unui Serviciu Medical solicitat, el trebuie sa notifice in scris Asiguratorul in legatura cu dezacordul sau in decurs de o luna de la data la care Asiguratorul a notificat Contractantul (Asiguratul) cu privire la refuzul acestuia.

(18)   Pretentiile cu privire la platile Serviciilor Medicale nu pot fi cesionate sau gajate.

(19)   Raspunderea Asiguratorului in cazul unei decizii gresite conform alineatului (10) este limitata la costul Serviciilor Medicale refuzate.

Articolul 15. Pretentii impotriva tertilor

(1)   Daca Contractantul si/sau Asiguratul are pretentii de despagubire impotriva tertilor, atunci exista obligatia ca acestea sa fie cesionate in favoarea Asiguratorului pana la limita platii Contractului de asigurare.

(2)   Daca Contractantul si/sau Asiguratul renunta fara acordul Asiguratorului la pretentiile impotriva tertilor, Asiguratorul poate cere restituirea platilor efectuate de la Contractant/ Asigurat.

 

Capitolul V. Incetarea Contractului

 

Articolul 16. Rezilierea Contractului de asigurare de catre Asigurator

(1)   Asiguratorul poate rezilia Contractul de asigurare conform Articolului 4 daca Contractantul si/sau Asiguratul au furnizat pana la data incheierii Contractului de asigurare informatii false si/sau incomplete.

(2)   Asiguratorul poate rezilia Contractul de asigurare conform Articolului 10 in cazul in care Contractantul nu achita sau nu achita complet primele de asigurare.

(3)   Rezilierea Contractului de catre Asigurator, conform alineatului (1), se poate aplica intregului Contract de asigurare sau doar persoanelor individuale asigurate, in cazul acoperirii mai multor Asigurati prin acelasi Contract.

(4)   In cazul in care Contractantul si/sau Asiguratul obtin in mod fraudulos sau prin orice alte acte care incalca principiul bunei credinte acoperirea prin asigurare si/sau plati ale asigurarii, Asiguratorul poate rezilia intregul Contract de asigurare. In acest caz nu este admisa nicio pretentie din partea Contractantului cu privire la Contractul de asigurare.

In cazul platilor deja efectuate de Asigurator, Contractantul trebuie sa restituie imediat Asiguratorului cuantumul acestora.

(5)   Rezilierea Contractului conform alineatelor (1)-(4) de mai sus se va face printr-o simpla notificare fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, incepand cu data trimiterii notificarii (data postei).

(6)   In cazul in care Contractul de asigurare este reziliat, Asiguratorul are dreptul de a compensa orice sume datorate de catre Contractant Asiguratorului cu valoarea primelor de asigurare ce trebuie restituite.

(7)   In cazul in care Contractantul nu achita orice suma datorata Asiguratorului, Asiguratorul are dreptul de a rezilia Contractul.

Articolul 17. Rezilierea Contractului de asigurare de catre Contractant

(1)   Contractantul are dreptul sa rezilieze Contractul retroactiv, de la data Inceputului asigurarii, printr-o notificare scrisa fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, in termen de 20 zile calendaristice de la primirea Politei de asigurare. In acest caz, Asiguratorul ii va returna Contractantului prima de asigurare achitata.

(2)   Contractantul are in anumite conditii dreptul de a revoca Contractul printr-o notificare scrisa in termen de 20 zile calendaristice de la data primirii Politei de asigurare, daca continutul Politei de asigurare deroga de la continutul cererii de asigurare (vezi Articolul 5). In acest caz, Asiguratorul ii va returna Contractantului prima de asigurare achitata.

In cazul in care Asiguratul a beneficiat deja de acoperire prin asigurare, valoarea Serviciilor Medicale va fi dedusa din prima ce trebuie restituita. In cazul in care aceasta valoare excede primele incasate, Contractantul va fi obligat sa achite Asiguratorului diferenta.

(3)   Daca se reziliaza o parte a Contractului de asigurare din initiativa Asiguratorului, Contractantul poate rezilia in scris, in acelasi moment restul Contractului de asigurare.

(4)   Rezilierea de catre Contractant se poate referi la intregul Contract de asigurare sau la anumiti Asigurati.

(5)   Daca Asiguratorul achita in mod voluntar Servicii Medicale efectuate de catre Asigurat, in cazul in care Contractul este reziliat de catre Contractant, Asiguratorul are dreptul de a solicita Contractantului restituirea platii voluntare efectuate.

Articolul 18. Alte motive de incetare a Contractului de asigurare

(1)   In cazul decesului Contractantului, Contractul de asigurare inceteaza de drept imediat din momentul decesului.

(2)   Prin derogare de la prevederile alineatului (1), in cazul decesului Contractantului, Asiguratii au dreptul sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea Contractului in aceleasi conditii de asigurare.

(3)   In cazul decesului unui Asigurat, acea parte a Contractului inceteaza de drept in momentul decesului.

(4)   In cazul pronuntarii unei hotarari definitive de declarare a falimentului Contractantului, Contractul de asigurare inceteaza de drept imediat.

(5)   Prin derogare de la prevederile alineatului (4) Asiguratii au dreptul ca, in cazul pronuntarii unei hotarari definitive de declarare a falimentului Contractantului, sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea Contractului in aceleasi conditii de asigurare.

(6)   Daca Contractantul isi muta sediul/domiciliul in afara granitelor Romaniei, Contractul de asigurare inceteaza de drept in momentul mutarii.

(7)   Prin derogare de la prevederile alineatului (6) Asiguratii au dreptul, in cazul mutarii din Romania a Contractantului, sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea Contractului de asigurare in conditiile de pana atunci.

(8)   In cazul schimbarii adresei de corespondenta din Romania a unui Asigurat, acea parte a Contractului inceteaza de drept in momentul schimbarii adresei.

(9)   In cazul persoanelor care dobandesc statutul de Asigurat pe parcursul perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare, Contractul de asigurare inceteaza in acelasi moment cu cel al incetarii Contractului persoanelor asigurate initial.

Articolul 19. Data incetarii Contractului de asigurare, Sfarsitul asigurarii

(1)   Contractul de asigurare inceteaza dupa un an de la data incheierii acestuia, cu exceptia situatiilor mentionate in Conditiile de asigurare ale Produsului.

 

Capitolul VI. Alte prevederi

 

Articolul 20. Instiintari, notificari, solutionarea litigiilor

(1)   Orice document referitor la Contractul de asigurare este valabil doar daca a fost facut in limba romana, in forma scrisa, semnat de catre partea emitenta si expediat celeilalte parti la adresa mentionata de aceasta in Contractul de asigurare, cu exceptia situatiilor in care nu se modifica prevederile contractului de asigurare. Comunicarile verbale nu vor fi luate in considerare de catre nici una dintre partile Contractante cu exceptia situatiilor in legatura cu autorizarea serviciilor medicale. Un document este considerat a fi trimis in termen daca data expedierii lui este in termenul Contractual.

(2)   Declaratiile/documentele Asiguratorului sunt valabile numai daca au fost eliberate de la sediul central cu insemnele si semnaturile persoanelor imputernicite, cu exceptia situatiilor in care nu se modifica prevederile contractului de asigurare si cu exceptia situatiilor in legatura cu autorizarea serviciilor medicale.

(3)   Datele de contact la care partile (Asiguratorul, Contractantul si/sau Asiguratul) primesc corespondenta sunt cele prevazute in Cererea de asigurare sau alte inscrisuri prin care acestia isi anunta modificarea adreselor. Orice modificari ale datelor de contact trebuie aduse la cunostinta celeilalte parti in termen de maxim 7 zile de la data modificarii. Daca acest lucru nu se realizeaza, partea isi indeplineste obligatia de notificare si/sau declarare daca a expediat inscrisul sau catre ultima adresa cunoscuta a celeilalte parti (care si-a schimbat adresa).

(4)   Contractantul si Asiguratorul vor incerca rezolvarea amiabila a unor eventuale divergente cu privire la incheierea, executarea si interpretarea Contractului de asigurare. Daca acest lucru nu este posibil pe cale amiabila, intr-un termen rezonabil, decizia va apartine instantelor de judecata competente de la domiciliul/sediul paratului, iar in cazul in care Contractantul este o persoana juridica, decizia va apartine instantelor de judecata competente de la sediul Asiguratorului. 

Articolul 21. Statutul intermediarului

(1)   Intermediarul nu este indreptatit sa ofere declaratii in numele Asiguratorului.

(2)   Intermediarul are dreptul de a prelua, in numele Asiguratorului, declaratii ale Contractantului sau viitorului Contractant, ale Asiguratului sau ale viitorului Asigurat.

(3)   Intermediarul nu este indreptatit sa incheie conventii verbale cu Contractantul sau viitorul Contractant, cu Asiguratul sau viitorul Asigurat.

(4)   Intermediarul nu este indreptatit sa faca promisiuni in legatura cu includerea in asigurare de Servicii Medicale.

Articolul 22. Modificari ale Contractului de asigurare

(1)   Contractul de asigurare poate fi modificat de catre Asigurator chiar si pentru perioada inca neterminata a anului de asigurare, in urmatoarele situatii:

a)   in cazul unei modificari de durata a situatiei din cadrul sistemului de sanatate romanesc;

b)   in cazul adoptarii/modificarii unor legi care impun modificari ale Contractului de asigurare;

c)   in cazul ajustarii primei de asigurare sau modificarii coplatii conform prevederilor Articolului 4, alineatul (3).

(2)   Noile prevederi ale Contractului de asigurare vor corespunde, in termeni economici si legali, celor inlocuite si nu vor dezavantaja Contractantul si Asiguratii mai mult decat se impune.

(3)   Noile prevederi ale Contractului de asigurare intra in vigoare in termen de 30 zile calendaristice de la data la care Asiguratorul a informat Contractantul sau de la o alta data agreata de catre parti.

Articolul 23. Derogari de la Conditiile generale de asigurare

(1)   Partile Contractante pot conveni asupra unor reglementari derogatorii de la Conditiile generale de asigurare. Aceste derogari necesita forma scrisa, in caz contrar acestea nu vor fi valabile. Aceste derogari au prioritate fata de Conditiile generale de asigurare.

(2)   Derogarile mentionate la alineatul (1) nu pot incalca prevederile legislatiei romane.

Articolul 24. Elemente tehnice

(1)   Prin prezentul Contract de asigurare nu se acorda valori de rascumparare si nu este posibila participarea la profit.

(2)   Moneda Contractului de asigurare este mentionata in Contractul asigurare.

Articolul 25. Intrarea in vigoare a Conditiilor generale de asigurare

(1)   Prezentele Conditii generale de asigurare au fost aprobate de catre Directoratul SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A..

(2)   Prezentele Conditii generale de asigurare sunt valabile pentru Contracte de asigurare care intra in vigoare incepand cu Aprilie 2019.